食品生產(chǎn)許可證申請書
申請食品品種類別及申證單元
申請人名稱
生產(chǎn)場所地址
聯(lián) 系 人
聯(lián)系電話 傳真
電子郵件
申請日期 年 月 日
首次申請□ 延續(xù)換證□ 變更□
（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項填寫）
注意事項
1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。
2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。
3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。
4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。
5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。
6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。
7. 申請人提交本申請書一式3份。
8．申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。
食品生產(chǎn)許可證申請書目錄
1. 申請人陳述
2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表
3. 申請人治理結(jié)構(gòu)
4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況
5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表
7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
8. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本
申請人陳述
1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)□預先核準、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件3份。
2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。
3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。
4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。
5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。
6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。
7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復印件3份。
8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。
9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企業(yè)標準）。
10. 本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。
11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到 、月產(chǎn)量可以達到 、年產(chǎn)量可以達到 。
本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應(yīng)的法律責任。
申請人簽名/蓋章：
年 月 日
申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表
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申
請
人
基
本
條
件
匯
總 |
申請人名稱或預核準名稱 |
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食品生產(chǎn)許可證
編號 |
（換證申請和擴項申請時填寫） |
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生產(chǎn)場所地址 |
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法定代表人或負責人 |
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經(jīng)濟性質(zhì) |
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營業(yè)執(zhí)照編號
（如有時） |
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企業(yè)代碼
（如已設(shè)立時） |
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主要管理和
技術(shù)人員數(shù) |
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生產(chǎn)廠房
建成時間 |
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占地面積 |
米2 |
建筑面積 |
米2 |
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申
請
生
產(chǎn)
食
品
情
況 |
申證單元及
食品品種明細 |
申證單元： |
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（食品品種明細 ） （可附頁） |
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執(zhí)行食品安全標準
或企業(yè)標準 |
標準號： |
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（列出全部項目） |
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年設(shè)計能力 |
噸 |
年實際產(chǎn)量
（企業(yè)已設(shè)立時） |
噸 |
申請人治理結(jié)構(gòu)
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職責 身份證（明）文件號碼
法定代表人
負責人
投資人
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注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。
申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況
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序號 |
申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱 |
該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地 |
該所在地有權(quán)使用證明材料 |
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注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求；
2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。
申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
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序號 |
設(shè)備設(shè)施名稱 |
規(guī)格型號 |
數(shù)量 |
安裝使用
場所 |
生產(chǎn)廠
及國別 |
生產(chǎn)
日期 |
完好狀態(tài) |
購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明 |
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申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表
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類別 |
序號 |
名 稱 |
型號
規(guī)格 |
精度
等級 |
數(shù)量 |
檢定有效截止期 |
使用
場所 |
生產(chǎn)廠
及國別 |
生產(chǎn)
日期 |
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自行購置的儀器、設(shè)備 |
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以上申請人自行檢驗時填寫 |
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以下申請人委托檢驗時填寫 |
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委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設(shè)備 |
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申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
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序號 |
姓名 |
身份證號 |
性別 |
年齡 |
職務(wù) |
職稱 |
文化程度、專業(yè) |
負責領(lǐng)域工序 |
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山西體系認證、產(chǎn)品認證咨詢
